El negocio de hacerse viejo

Europa lleva años preguntándose quién cuidará a una población cada vez más envejecida. La cuestión suele formularse en términos de plazas residenciales, profesionales disponibles, financiación pública o cuidados familiares, pero la transformación demográfica tiene otra dimensión menos visible. Una necesidad humana que crecerá durante décadas constituye también una oportunidad empresarial extraordinariamente previsible, y los grandes inversores han empezado a tomar posiciones en un sector que durante mucho tiempo estuvo formado por administraciones públicas, entidades religiosas, organizaciones sin ánimo de lucro y empresas de tamaño relativamente reducido.

El Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, respaldado por la Organización Mundial de la Salud, ha dedicado un informe específico a la expansión del private equity en los cuidados de larga duración. Su conclusión no es que la inversión privada deba desaparecer ni que cualquier residencia propiedad de un fondo preste necesariamente peor servicio. La advertencia es más sofisticada, ya que determinadas características del capital privado introducen incentivos y riesgos distintos a los de otros propietarios y esos riesgos adquieren especial importancia cuando los clientes son personas dependientes.

La diferencia importa porque no estamos hablando de un mercado cualquiera. Una persona puede cambiar de supermercado si suben demasiado los precios o dejar de comprar una determinada marca si pierde calidad. Para alguien de 88 años con deterioro cognitivo, movilidad reducida y una plaza residencial que ha costado meses encontrar, la libertad de elección existe de una forma bastante más teórica.

La demografía convertida en previsión de ingresos

Desde el punto de vista financiero, los cuidados de larga duración reúnen varias condiciones atractivas. La población envejece, la demanda es relativamente estable y el sector europeo continúa fragmentado, con numerosos pequeños operadores y necesidades importantes de inversión. Para un fondo capaz de comprar empresas, agrupar centros, profesionalizar determinadas estructuras y obtener economías de escala, el potencial resulta evidente.

El problema aparece cuando se observa cómo funciona una parte de la industria del private equity. Estos fondos suelen adquirir compañías durante un periodo determinado, aumentar su rentabilidad y vender posteriormente la inversión. El informe europeo señala entre los riesgos los incentivos para extraer beneficios rápidamente, las operaciones sobre activos, las complejas estructuras de propiedad y una mayor exposición a quiebras o cierres cuando las estrategias financieras fracasan.

Nada de eso es exclusivo de las residencias. Lo excepcional es quién soporta las consecuencias cuando sucede allí. Un establecimiento que cierra deja de vender. Una residencia que cierra obliga a trasladar personas cuya salud puede depender precisamente de la estabilidad, las rutinas y la proximidad de familiares y profesionales conocidos. Esa vulnerabilidad modifica la naturaleza del riesgo empresarial porque una parte de sus consecuencias termina inevitablemente trasladándose a familias y administraciones públicas.

Lo que sabemos de Estados Unidos

Europa todavía dispone de evidencia limitada sobre los efectos específicos de estos fondos en sus sistemas de cuidados. Estados Unidos ofrece una experiencia más larga y, por ello, concentra buena parte de la investigación disponible.

Una revisión sistemática publicada en The BMJ analizó 55 estudios sobre propiedad de private equity en diferentes ámbitos sanitarios. La asociación más consistente apareció en un aumento de costes para pacientes o financiadores, mientras los resultados sobre calidad fueron de mixtos a perjudiciales. En las residencias, el balance de los estudios disponibles se inclinaba más hacia el deterioro que hacia la mejora, aunque los propios autores advertían de las limitaciones metodológicas y de que la concentración de evidencia estadounidense impide extrapolar automáticamente los resultados a otros países.

Esa cautela es importante porque un análisis riguroso no debería convertir una correlación en una condena universal de cualquier modelo privado. También existen centros privados excelentes, públicos deficientes y fondos capaces de introducir inversión, tecnología o gestión profesional donde antes faltaban recursos.

Lo relevante es que no aparece una evidencia equivalente que permita considerar la financiarización inocua por definición. Cuando una estructura de propiedad genera incentivos para reducir costes rápidamente, el regulador necesita saber dónde se producen esos ahorros. En un sector intensivo en trabajo, una de las partidas fundamentales es precisamente el personal.

La revisión de The BMJ recoge investigaciones que asocian la propiedad de fondos con menores niveles de enfermería o cambios hacia plantillas con menor cualificación, aunque nuevamente con distintos grados de solidez metodológica. En una residencia, la diferencia entre diez y doce minutos para atender a alguien puede no aparecer en una cuenta de resultados como un problema de calidad, pero sí determina cómo se levanta, se asea o come una persona.

El edificio y los cuidados dejan de pertenecer a la misma empresa

Una de las prácticas que más preocupan a quienes estudian la financiarización de los cuidados consiste en separar el inmueble de la actividad asistencial. El propietario puede vender el edificio y mantener la gestión del centro, que pasa a pagar un alquiler. La operación permite liberar capital y obtener rentabilidad, pero incorpora a la actividad residencial un coste que antes no existía o que estaba integrado dentro del mismo negocio.

Estas estructuras pueden ser perfectamente legales y tener justificación económica. El problema aparece cuando el valor inmobiliario de una residencia empieza a pesar tanto como la función social para la que existe. Una residencia situada en una zona donde el suelo se ha revalorizado puede ser contemplada simultáneamente como centro asistencial y como activo inmobiliario, dos lógicas que no siempre conducen al mismo resultado.

Por eso la OMS insiste en la transparencia. Saber quién es el propietario real de una cadena, qué sociedades controlan los edificios, qué deuda soporta la empresa operadora y qué ocurriría ante una insolvencia no debería ser información reservada a especialistas financieros. Para una administración que paga plazas concertadas y para una familia que confía allí el cuidado de una persona dependiente, forma parte de la seguridad del servicio.

Un mercado en el que el consumidor tiene poca fuerza

La teoría económica confía en que un consumidor insatisfecho discipline a las empresas marchándose a la competencia. En los cuidados de larga duración ese mecanismo funciona con enormes limitaciones.

Las plazas pueden escasear, los precios ser difíciles de comparar y la información sobre calidad resultar incompleta. Además, quien contrata y quien recibe el servicio no siempre son la misma persona. Puede pagar una administración, decidir una familia y recibir los cuidados alguien con capacidad reducida para explicar qué sucede durante buena parte del día.

Esa combinación produce una asimetría extraordinaria entre proveedor y usuario, precisamente uno de los elementos que justifican una regulación más intensa que en otros sectores.

También explica por qué el debate no puede reducirse a público contra privado. Europa necesitará inversiones enormes para afrontar el envejecimiento y el capital privado formará previsiblemente parte de ellas. La cuestión relevante consiste en determinar qué reglas deben acompañarlo. Requisitos de personal, transparencia societaria, inspecciones, límites al endeudamiento, garantías ante cierres y mecanismos que permitan seguir el dinero público cuando termina dentro de estructuras empresariales complejas.

El informe europeo propone precisamente mejorar la divulgación de adquisiciones y propiedad, reforzar la responsabilidad ante posibles quiebras, revisar operaciones que pueden quedar por debajo de los umbrales habituales de competencia y mantener operadores públicos que actúen también como referencia de calidad y costes.

Quién cuidará y quién cobrará por cuidar

El envejecimiento europeo obligará a movilizar cantidades enormes de dinero durante las próximas décadas. Parte saldrá de impuestos, otra de las familias y otra llegará a través de empresas e inversores. Resultaría ingenuo imaginar que una demanda creciente de cuidados puede mantenerse al margen del mercado, pero sería igualmente ingenuo suponer que cualquier mercado funciona correctamente simplemente porque existe competencia formal.

La cuestión adquiere además una evidente dimensión de género. Los cuidados han descansado históricamente sobre trabajo femenino, remunerado o gratuito, y buena parte del valor económico que ahora atrae al capital procede de actividades que durante generaciones se consideraron una obligación doméstica de las mujeres. Profesionalizar ese trabajo y financiarlo adecuadamente constituye un avance; convertirlo en un espacio de extracción financiera sin suficientes contrapesos conduciría en la dirección contraria.

Europa no necesita elegir entre expulsar al capital privado o entregarle los cuidados. Necesita decidir qué puede exigírsele a quien obtiene beneficios en un sector donde la persona atendida dispone de muy poca capacidad para defenderse de una reducción de calidad.

El gran negocio asociado al envejecimiento no debería sorprendernos. Lo verdaderamente decisivo será comprobar si los sistemas públicos son capaces de fijar las reglas antes de que la estructura financiera del sector las fije por ellos, porque una residencia puede cambiar de propietario muchas veces durante su vida empresarial, mientras la persona que vive dentro necesita algo mucho más sencillo y bastante menos negociable: que alguien continúe cuidándola bien.